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診療情報提供に関するご案内
診療記録（カルテ等）の開示について
当院では、「個人情報の保護に関する法律」、「福知山市個人情報保護法施行条例」及び日本医師会制定の「診療情報の提供に関する指針」に基づき、診療記録等の開示に努めています。
診療記録等の開示は、患者様に疾病と診療の内容を十分に理解していただき、患者様と医師とのより良い信頼関係を築くことを目的としています。
診療記録等の開示を希望される場合は、以下の内容をご確認のうえ、必要書類を添えて申請してください。
開示する診療記録等
開示の対象となる診療記録等は、原則として、2006年6月30日以降の診療に関する記録です。
ただし、2006年6月30日以前から当院において同じ病気で継続して診療を受けている場合は、2006年6月30日以前の記録も対象となる場合があります。
開示対象となる主な診療記録等
| 区分 | 内容 |
|---|---|
| 診察記事（2号用紙） | 医師が記載した診察内容、診断、治療方針など |
| 検査記録 | 血液検査、病理検査、各種検査成績表など |
| 検査画像 | X線、CT、MRIなどの画像 |
| その他の診療に関する記録 | 看護記録、投薬記録、処置記録、リハビリ記録など |
- 対象となる記録の範囲は、申請内容に応じて確認します。
開示請求ができる人
| 区分 | 開示請求ができる人 |
|---|---|
| 1. 患者様ご本人 | 患者様本人 |
| 2. 法定代理人 | 未成年の保護者、成年後見人、任意後見人など（法律上、患者様に代わって請求できる人） |
| 3. 任意代理人 | 患者様本人または法定代理人から委任を受けたご家族、弁護士、保険会社など |
| 4. 遺族 | 原則として法廷相続人（家族が死亡されている場合） |
- 法廷代理人以外が開示請求する場合には、患者様本人等の委任状が必要です。
- 遺族からの請求については、患者様本人の生前の意思、名誉等を十分に尊重したうえで対応します。
開示方法
開示方法は、申請時に選択していただきます。
| 開示方法 | 内容 |
|---|---|
| 閲覧 | 診察記録等を院内で閲覧する方法 |
| 写しの交付 | 診療記録等のコピーや画像データの交付を受ける方法 |
開示できない場合
次のいずれかに該当する場合は、診療記録等の全部または一部を開示できないことがあります。
| 開示できない場合 | 内容 |
|---|---|
| 第三者の利益を害するおそれがある場合 | 記録内に第三者に関する情報が含まれる場合など |
| 患者様本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合 | 開示により患者様本人に重大な影響が生じるおそれがある場合 |
| その他、不適当とする相当な事由がある場合 | 開示することが適当でないと判断される相当な理由がある場合 |
申請者別の必要書類
1. 患者様本人が請求する場合
| 必要書類 | 内容 |
|---|---|
| 保有個人情報開示請求書 | 当院所定の様式 [Wordファイル／31KB] 開示請求をしようとする期間、診察日、種類などをできるだけ具体的に記入してください |
| 患者様本人の本人確認書類 | 運転免許証、個人番号カード（顔写真のある表面のみ）、健康保険の資格確認書等のどれか |
2. 法定代理人が請求する場合
法定代理人とは、未成年者の保護者、成年後見人、任意後見人などをいいます。
| 必要書類 | 内容 |
|---|---|
| 保有個人情報開示請求書 | 当院所定の様式 [Wordファイル／31KB] 開示請求をしようとする期間、診察日、種類などをできるだけ具体的に記入してください |
| 法定代理人本人の本人確認書類 | 運転免許証、個人番号カード（顔写真のある表面のみ）、健康保険の資格確認書等のどれか |
| 法定代理人であることを確認できる書類 | 戸籍謄本、登記事項証明書、その他資格を確認できる書類 |
法定代理人であることを確認できる書類の例
| 区分 | 確認書類の例 |
|---|---|
| 未成年の保護者 | 戸籍謄本等 |
| 成年後見人 | 登記事項証明書等 |
| 任意後見人 | 任意後見契約に関する登記事項証明書等 |
- 満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によって本人のみの請求を認めることがあります。
3. 遺族が請求する場合
患者様が死亡されている場合、診療記録等の開示等を求めることができる人は、患者様の法定相続人です。
| 必要書類 | 内容 |
|---|---|
| 保有個人情報開示請求書 | 当院所定の様式 [Wordファイル／31KB] 開示請求をしようとする期間、診察日、種類などをできるだけ具体的に記入してください |
| 請求者の本人確認書類 | 運転免許証、個人番号カード（顔写真のある表面のみ）、健康保険の資格確認書等のどれか |
| 患者様の死亡の事実が確認できる書類 | 除籍謄本等 |
| 患者様との続柄および法定相続人であることが確認できる書類 | 戸籍謄本、除籍謄本、改製原戸籍等 |
- 除籍謄本で、患者様の死亡の事実、請求者との続柄、法定相続人であることが確認できる場合は、除籍謄本のみで差し支えありません。
- 相続関係が書類1通で確認できない場合は、追加書類の提出をお願いすることがあります。
- 患者様本人の生前の意思、名誉等を十分に尊重したうえで対応します。
4. 弁護士が請求する場合
| 必要書類 | 内容 |
|---|---|
| 保有個人情報開示請求書 | 当院所定の様式 [Wordファイル／31KB] 開示請求をしようとする期間、診察日、種類などをできるだけ具体的に記入してください |
| 委任状または同意書 | 様式は任意ですが、記載内容は当院様式の内容と同程度としてください 当院様式 [Wordファイル／21KB] |
| 弁護士であることが確認できる書類 | 弁護士証、弁護士登録証等 |
| （患者様死亡の場合） 患者様の死亡の事実が確認できる書類 |
除籍謄本等 |
| （患者様死亡の場合） 患者様と委任者の続柄および委任者が法定相続人であることが確認できる書類 |
戸籍謄本、除籍謄本、改製原戸籍等 （除籍謄本で確認できる場合は、除籍謄本のみで可） |
- 患者様死亡の場合
除籍謄本で死亡の事実、続柄、法定相続人であることが確認できる場合は、除籍謄本のみで差し支えありません。確認できない場合は、追加の戸籍関係書類の提出をお願いすることがあります。
5. 保険会社等が請求する場合
| 必要書類 | 内容 |
|---|---|
| 保有個人情報開示請求書 | 当院所定の様式 [Wordファイル／31KB] 開示請求をしようとする期間、診察日、種類などをできるだけ具体的に記入してください |
| 委任状または同意書 | 様式は任意ですが、記載内容は当院様式の内容と同程度としてください 当院様式 [Wordファイル／21KB] |
| 担当者の本人確認書類 | 運転免許証、個人番号カード（顔写真のある表面のみ）、健康保険の資格確認書等のどれか（※） |
| 担当者の所属が確認できる書類 | 社員証、名刺等 |
| （患者様死亡の場合） 患者様の死亡の事実が確認できる書類 |
除籍謄本等 |
| （患者様死亡の場合） 患者様と委任者の続柄および委任者が法定相続人であることが確認できる書類 |
戸籍謄本、除籍謄本、改製原戸籍等 （除籍謄本で確認できる場合は、除籍謄本のみで可） |
- 患者様死亡の場合
除籍謄本で死亡の事実、続柄、法定相続人であることが確認できる場合は、除籍謄本のみで差し支えありません。確認できない場合は、追加の戸籍関係書類の提出をお願いすることがあります。
（※）保険会社等の担当者確認について
保険会社等の担当者については、本人確認書類と社員証・名刺等の氏名を照合します。そのため、担当者の本人確認書類は、氏名が確認できるようにしてください。
公営企業として、厳格な本人確認を行っております。ご理解とご協力をお願いします。
住所、生年月日、個人番号、免許証番号、保険者番号、記号・番号等、氏名照合に不要な情報はマスキングしていただいて差し支えありません。
手数料
| 区分 | 単位 | 金額 |
|---|---|---|
| 閲覧のみ | － | 無料 |
| 診療録等のコピー | A3判以下、片面1枚につき | 30円 |
| 検査画像データのコピー | DVD-R1枚につき | 3,000円 |
| その他の写しの作成 | － | 実費相当額 |
- 上記金額には、消費税及び地方消費税が別途加算されます。
開示までの流れ
| 手順 | 内容 |
|---|---|
| 1 | 医事課中央受付で申請書類一式をお渡しします |
| 2 | 保有個人情報開示請求書等を提出していただきます |
| 3 | 医事課で受付し、必要書類を確認します |
| 4 | 開示または不開示について判断・判定します |
| 5 | 請求のあった日から起算して15日以内に、開示または不開示の決定を行います |
| 6 | 決定内容を文書で通知します |
| 7 | 開示決定後、閲覧、視聴、写しの交付等を行います |
| 8 | 必要な費用をお支払いいただきます |
- 不開示または部分開示となる場合は、その理由を文書でお知らせします。
- 必要に応じて、決定期間を延長する場合があります。
個人情報の取扱いについて
診療記録等の開示請求にあたり提出いただいた個人情報は、本人確認、請求資格の確認、開示請求の適否判定、診療記録等の開示手続き、開示、訂正、利用停止に関する連絡で使用します。
提出いただいた個人情報は、適切に管理し、不要となった書類は適切な方法により廃棄します。
問い合わせ先
市立福知山市民病院 事務部医事課
〒620-8505 京都府福知山市厚中町231番地
Tel：0773-22-2101（代表）
（平日 8時30分から17時15分）
