RSウイルスワクチンを府外で接種希望の方へ

​京都府外でRsウイルス予防接種をご希望の妊婦様

予防接種法による定期予防接種は、福知山市内の指定医療機関での接種が原則となります。しかし、里帰り出産等により京都府外の医療機関等で接種を希望される場合は、事前に申請をしていただくことで接種費用の助成制度を利用していただけます。（接種費用をいったん支払っていただいた後、返金します。）ただし、接種後の受付はできませんので十分注意してください。

【1 助成対象者】​

福知山市に住民票があり、Rsウイルス予防ワクチンの定期予防接種の妊娠週数(28～36週6日)の間にある妊婦　

【2 接種前の申請手続き】

次のいずれかの方法で申請してください。​

（1）書面での郵送または窓口申請

​「妊婦に対するRsウイルス指定医療機関外予防接種実施依頼申請書」を提出していただきます。​

※申請後にやむを得ず、接種医療機関を変更される場合は、接種日の7日前には必ず ご相談ください。

申請書・申請書の書き方 [PDFファイル／157KB]

（2）電子申請

下記URLからお申し込みください。

https://logoform.jp/form/Hsvz/1351400＜外部リンク＞

【3 書類の通知】

申請書を受理した後、約2週間以内に、ご希望の住所宛に下記の文書を郵送します。

(1)接種医師にお渡しいただく「予防接種依頼書」（主治医様宛封筒　開封厳禁）

(2)Rsウイルス予防接種費用自己負担金償還払申請書

【4 接種について】

予防接種依頼書（主治医様宛封筒）、母子健康手帳、福知山市からお渡しした、Rsウイルス予防接種予診票及び接種費用を持ってくるし接種してください。（予診票に必要事項を記載しておきましょう。）

※予診票（接種券）は個別郵送または母子健康手帳交付時にお渡ししています。

【5 接種後】

医療機関に接種費用を支払っていただきます。

医療機関から下記の書類を受け取ってください。

・「領収書（Rsウイルス予防接種の接種費用とわかる記載があるもの）」

・使用した「予防接種予診票」原本

・「母子健康手帳」

【6 接種費用の払い戻しの申請】

※　接種されたら、出産される前に必ず、申請手続きをしてください。

3か月以内に申請出来ない場合、ご相談ください。　

​(1)　Rsウイルス予防接種費用自己負担金償還払申請書

予防接種依頼書(主治医様宛封筒)と同時に送付またはお渡しします。​

(2)　領収書（原本）

★領収書にワクチンの接種費用がわかる記載があるか確認してください。

★明細書があれば提出してください。

(3)　接種した予防接種の予診票の原本​

(4)　通帳(入金希望のもの)等、口座情報のわかるもの

※郵送の場合　　口座情報（金融機関名・開設支店名・普通と当座の別・口座番号・口座名義人）の入った部分の写しを同封してください。

【7 口座に振込】

申請されてから約1～2か月後に指定の口座に振り込みます。

支払案内書は送付しませんので、振込予定時期に通帳等で、ご確認ください。

※福知山市から助成できる費用は、接種日における公費負担額が上限になります。