HPV（子宮頸がん予防）ワクチンを京都府外の医療機関で接種を希望されるとき

京都府外医療機関で接種を希望される人へ

※事前に申請していただくことで、接種費用の助成を行います。ただし、助成金額は、公費負担額が上限額となります。接種費用については、医療機関にお尋ねください。 手続きに1〜2週間かかります。

【1 助成対象者】

平成9年4月2日～平成24年4月1日生まれの女性で、接種日において福知山市民

【2 接種前の申請手続き】

「HPV(子宮頸がん予防)ワクチン指定医療機関外予防接種実施依頼申請書を」を提出していただきます。(持ってくるまたは郵送)

（対象者の住所、氏名、生年月日、予防接種の種類と回数、滞在先の住所、 電話番号、予防接種を希望する医療機関名等をご記入ください）

※申請後にやむを得ず、接種医療機関を変更される場合は、接種日の7日前には必ずご相談ください。

申請書の書き方 [PDFファイル／122KB]

 申請書 [PDFファイル／109KB]

〈その他必要な物〉

●窓口に来所される場合

(1)母子健康手帳（接種歴のわかるもの）

(2)代理人が申請する場合は、代理人の身分証明書（運転免許証等）と福知山市発行の HPV(子宮頸がん予防)ワクチン予診票

●郵送の場合

(1)母子健康手帳の「出生届出済証明」のページと子宮頸がんワクチン予防接種の記録 のページの写し

【3 書類の通知】

申請書を受理した後、約2週間以内に、ご希望の住所宛に下記の文書を郵送します。

(1) 医療機関にお渡しいただく「予防接種依頼書」（主治医様宛封筒※開封厳禁）

(2) 定期予防接種(A 類疾病)接種費用自己負担金償還払い申請書

​【4 接種】

申請時記載の医療機関に下記の書類を持ってくるし予防接種を受けていただきます。

(1) 「予防接種依頼書(主治医様宛封筒)」を窓口に提出してください。

(2) 母子健康手帳

(3)福知山市発行の HPV(子宮頸がん予防)ワクチン予診票（必要事項を記載しておきましょう。）

(4) 予防接種の費用（金額は医療機関にお尋ねください。） 

【5 接種後】

医療機関に接種費用を支払っていただきます。 医療機関から下記の書類を受け取ってください。

・「領収書及びHPV(子宮頸がん予防)ワクチンを受けたことがわかる明細書」

・使用した「HPV(子宮頸がん予防)ワクチン予診票」原本

・「母子健康手帳」

【6 接種後の申請手続き】

(1) 定期予防接種(Ａ類疾病)接種費用自己負担金償還払い申請書

予防接種依頼書(主治医様宛封筒)と同時に送付またはお渡しします。

(2) 領収書（原本）

★明細書があれば提出してください。

(3)接種した「HPV(子宮頸がん予防)ワクチン予診票」原本

(4) 通帳(入金希望のもの)

※郵送の場合

口座情報（金融機関名・開設支店名・普通と当座の別・口座 番号・口座名義人）の入ったページの写しを同封してください。

【7 口座に振込】

●申請されてから約1～2か月後に指定の口座に振込みます。

支払案内書は送付しませんので、振込予定時期に通帳をご確認ください。（振込日、フクチヤマシコドモセイサク、振込金額が表記されます。）

★福知山市から助成できる費用は、接種日における公費負担額が上限になります。 

★福知山市から助成できる接種費用の回数は3回分が上限になります。