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国民健康保険高額療養費

高額療養費

 医療費の自己負担額が高額になった場合、申請をして認められると、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として、あとから支給されます。70歳未満の人と70歳以上の人では、自己負担限度額が異なります。

申請に必要なもの

  1. 世帯主の被保険者証
  2. 該当月分の医療機関・薬局発行の領収書
  3. 世帯主の振込口座がわかるもの
  4. 印かん
  5. 世帯主と療養を受けられた人全員のマイナンバーがわかるもの
  6. 窓口に来られる人の本人確認ができるもの
  7. 別世帯の人が申請される場合は、世帯主からの委任状もしくは世帯主の被保険者証

自己負担額の計算方法

70歳未満

  1. 各月の1日から末日までを1か月として計算
  2. 各医療機関ごとに計算
  3. 同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算
  4. 院外処方の調剤は、処方した医療機関の外来と合算して計算
  5. 入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の療養などは対象外
  6. 途中で保険が変更になった場合は別計算

※1~4により計算した結果、1件あたりで21,000円以上の一部負担金のみが対象となります。

70歳未満の人の自己負担限度額(月額)

所得区分

年3回目まで

年4回目以降(※1)

旧ただし書き所得(※2)

901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

旧ただし書き所得(※2)

600万円超~901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

旧ただし書き所得(※2)

210万円超~600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

旧ただし書き所得(※2)

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税(※3)

35,400円

24,600円

※1.過去12か月間にひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は限度額が上記のとおりになります。
※2.旧ただし書き所得=前年の総所得金額等-基礎控除33万円
※3.世帯主と国保被保険者が住民税非課税の場合

70歳以上75歳未満(後期高齢者医療制度で医療を受ける人と合算はできません)

  1. 各月の1日から末日までを1か月として計算
  2. 医療機関、医科・歯科、入院・外来、金額の区別無く合算
  3. 外来(個人単位)の限度額を適用後に、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用
  4. 入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の療養などは対象外

同じ世帯で、福知山市国民健康保険に加入している、70歳未満の人がいる場合には、合算して高額療養費の申請ができることがあります。

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額(月額)

所得区分

外来

(個人ごと)

外来+入院

(世帯ごと)

年4回目以降(※1)

現役並み所得者III

課税所得
690万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

現役並み所得者II 課税所得
380万円以上

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

現役並み所得者I 課税所得
145万円以上

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

一般

課税所得

145万円未満

(※2)

18,000円

(年間上限144,000円)(※3)

57,600円

44,400円

低所得者II

住民税非課税世帯

(低所得者I以外)

8,000円

24,600円

低所得者I

住民税非課税世帯

(年金収入80万円以下など)

15,000円

※1 過去12か月間にひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は限度額
が上記のとおりになります。

※2 世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や、「旧ただし書所
得」(総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した金額)の合計額が210万円以下の場合も含みます。

※3 年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

限度額適用認定証

 医療機関の窓口で自己負担額を全額支払った後、申請をすると高額療養費の支給を受けられますが、医療機関に「限度額適用認定証」等を提示すれば、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
なお、あらかじめ市役所保険年金課・各支所窓口に認定証の交付を申請することが必要です。

交付要件

  1. 世帯主と国保被保険者全員の所得申告をしていること
  2. 保険料に未納が無いこと

申請に必要なもの(認定申請書[PDFファイル/172KB]と、以下のもの)

  1. 被保険者証
  2. 世帯主と必要とする人のマイナンバーがわかるもの
  3. 窓口に来られる人の本人確認ができるもの
  4. 別世帯の人が申請に来られる場合は世帯主からの委任状もしくは世帯主の被保険者証

※70歳以上75歳未満の「現役並み所得者III」と「一般」の人は、「高齢受給者証」を医療機関の窓口に提示すれば、窓口での支払額は自己負担限度額までとなります。限度額適用認定証等の申請は、必要ありません。
※70歳以上75歳未満の住民税非課税世帯の人は、「高齢受給者証」と併せて「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示すれば、窓口での支払額は低所得者の自己負担限度額までとなります。なお、あらかじめ市役所保険年金課・各支所窓口に認定証の交付を申請することが必要です。上記1~4のものを持って申請してください。

高額療養費の貸付制度

 高額な医療費の支払いが困難な国保加入世帯に対して、支払いに必要な資金の貸付けを行います。

対象となる人

 福知山市の国保に加入している人、保険料を完納している世帯の人、第三者によって生じた傷病以外で診療を受けた人が対象になります。

貸付額

 貸付額は、高額療養費支給見込み額の9割が限度額で、無利子で貸し付け(医療機関へ振込み)いたしますが、高額療養費支給時に全額返却していただきます。10,000円未満の貸付は行えません。

手続きに必要なもの

  1. 被保険者証
  2. 印かん
  3. 病院の請求書(月の初日から末日までの1か月分)
  4. 世帯主の振込口座がわかるもの
  5. 世帯主と療養を受けられた人のマイナンバーがわかるもの
  6. 窓口に来られる人の本人確認ができるもの
  7. 別世帯の人が申請に来られる場合は世帯主からの委任状もしくは世帯主の被保険者証

高額介護合算療養費

 毎年8月~翌年7月までの1年間で、世帯ごとに決められた下記の限度額を超えて医療費・介護サービス費を支払った場合、申請することにより高額介護合算療養費が支給されます。
※高額療養費として払い戻される額を差し引いたあとの金額が対象となります。
※500円以下の高額介護合算療養費は支給されません。

70歳未満の人の限度額

 

所得区分

 

旧ただし書き所得(※)901万円超

212万円

旧ただし書き所得(※)600万円超~901万円以下

141万円

旧ただし書き所得(※)210万円超~600万円以下

67万円

旧ただし書き所得(※)210万円以下

60万円

住民税非課税

34万円

※旧ただし書き所得=前年の総所得金額等-基礎控除33万円

70歳以上75歳未満の人の限度額

所得区分

 

現役並み所得者III

課税所得

690万円以上

212万円

現役並み所得者II

課税所得

380万円以上

141万円

現役並み所得者I

課税所得

145万円以上

67万円

一般

56万円

低所得者II

住民税非課税世帯

(低所得者I以外)

31万円

低所得者I

住民税非課税世帯

(年金収入80万円以下など)

19万円

※1.申請は1年に1回となります。高額介護合算療養費の支給が見込まれる人には、対象期間(8月~翌年7月まで)終了の数か月後に勧奨通知をお送りします。なお、対象期間の途中で、転入転出されたり、健康保険が変わられた人など、勧奨通知を送付できないことがありますのでご了承ください。
※2.申請から数か月後に高額介護合算療養費を支給します。介護保険や他の健康保険の負担分に相当する額については、それぞれの保険から支給されます。

 

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