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介護に関する申請・届出様式など
申請・届出様式
地域密着型・居宅介護支援事業所
申請書・届出書
- 変更届出書は原則として、高齢者福祉課窓口にて提出してください。
- 変更届は、変更後10日以内（10日目が閉庁日の場合は次の開庁日）に提出してください。変更後10日を超えて提出される場合は、遅延理由書兼誓約書を一緒に提出してください。
- 利用定員の増員や施設系・通所系の面積要件を伴う事業の実施場所の変更等、指定基準の適合性について判断を要する変更事項については、事前協議が必要です。
全サービス共通様式
サービス別の様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [その他のファイル／34KB]
地域密着型通所介護（療養通所介護） [その他のファイル／49KB]
認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [その他のファイル／52KB]
認知症対応型通所介護（共用型） [その他のファイル／56KB]
小規模多機能型居宅介護事業所 [その他のファイル／43KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 [その他のファイル／35KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [その他のファイル／41KB]
総合事業
申請書・届出書
- 変更届出書は原則として、高齢者福祉課窓口にて提出してください。
- 変更届は、変更後10日以内（10日目が閉庁日の場合は次の開庁日）に提出してください。変更後10日を超えて提出される場合は、遅延理由書兼誓約書を一緒に提出してください。
- 利用定員の増員や施設系・通所系の面積要件を伴う事業の実施場所の変更等、指定基準の適合性について判断を要する変更事項については、事前協議が必要です。
サービス別の様式
過誤申立書
- 総合事業分の過誤申立については必ず総合事業用の様式を使用してください。介護給付費分と総合事業分が1枚の申立書に混在している場合、再提出をしていただきます。
- ファクスでは受付しませんので、持ってくるまたは郵送で提出してください。
- 過誤申立の前に、給付決定しているものであるかどうか今一度ご確認ください。
事故報告書
- 福知山市は、介護サービス提供の際に事故が発生した場合の報告に関する取扱基準を
定めております。（令和4年4月1日より実施） - 事故が発生した場合は、取扱基準に基づき、速やかに事故報告書を提出してください。
＜外部リンク＞
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