Title: 第1号様式(第4条関係)
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 芦田 絵美

※記入不要 | ※受付日 | | ※決定日
※受給者番号 | | | | | | | | | |
養育医療給付申請書
本人 | ふりがな | | 男・女 | 生年 月日 | 令和　　年　　月　　日
| 氏名 | | | |
| 個人番号 | | | | | | | | | | | |
| 住　　所　　地 （住所地所在地） | 〒　　　－ 福知山市
| 現　　在　　地 （住所地と異なる場合） | 〒　　　－
扶養義務者 | ふりがな | | 本人との続柄 |
| 氏名 | | |
| 個人番号 | | | | | | | | | | | |
| 居住地 | 〒　　　－
| 電  話  番 号 |
被保険者証等 の記号及び番号 | | 保険者等の名称 |

希望する指定養育
医療機関の名称

希望する指定養育
医療機関の所在地
（所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能）

〒　　　－

備考 |

別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

申請者住所　〒　　　－ 

本人との続柄
申請者氏名 
（自署もしくは記名押印）                     　　 　　   　　　　
　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　　
　　　令和　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　福知山市長　　　　様

※個人番号
　確認方法

□個人番号カード　□個人番号通知カード　□住民票　□その他（　　　　　　）

※実存確認方法

□個人番号カード　□運転免許証　□パスポート　□身体障害者手帳　□健康保険証　
□介護保険証　□年金手帳　□福祉医療証　□聴き取り票　□その他（　　　　　　）

※手続き方法 | □窓口申請（□本人・□代理人）　□郵送による申請 | 手続き | □完了　□未
※確　認　者 |
・「住所地」欄は、住民票上の住所を記入してください。
・「現在地」欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときはその住所を記入してください。
・「居住地」欄は、現在所在している住所を記入してください。帰省等をしている場合は帰省先等を記入してください。
この申請書に記載していただいた特定個人情報(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第2条第8項に規定する特定個人情報をいう。)は、福知山市未熟児養育医療給付事業に係る事務に利用します。