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様式第２号（第８条関係）
京都子育て支援医療費支給申請書

令和　　　年　　　月　　　日
福知山市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　郵便番号　　　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　（自治会名　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福知山市　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、京都子育て支援医療費の支給を申請します。

京都子育て支援医療費受給者 | 加入医療保険
負担者番号 | ４ | ５ | ２ | ６ | ０ | ０ | ２ | ３ | 保険者番号 | | | | | | | |
受給者番号 | | | | | | | | | 保険 者名 |
氏名 | | |
| | 記号 番号 | 記号 | 番号

生年
月日

年　　月　　日

被保険
者名

認定日 | 年　　月　　日 | 種別 | １　国保 | ２　国退 | ３　国組 | ４　協会健保
| | | ５　日雇 | ６　組合 | ７　船員 | ８　共済
医療機関名 | | 区分 | 入院 | 入院外 | 歯科 |
| | | 調剤 | 治療材料 | その他（　　　　）

療養に要
した費用

円

療養を受
けた期間

年　 　月　 　日
　～同月　 　日

日数

日

申請理由

１　府外（取扱外）病院のため　　　　２　装具製作者は医療機関でないため
３　証交付前受診のため　　　　　　　４　その他（　　　　　　　　　　　）

振込先 | １　新規口座 | ２　登録口座 | ３　児童手当口座 | ４　その他（　　　 ）

金融機関名

支店名

分類

口座番号
(右詰めでお書きください。)

口座名義(フリガナのみ)

※申請者名義に限ります。
※通帳の表記に合わせてください。

| 1銀行　5農協 2金庫　6漁協 3信組　7信漁連 4信連 | 本・支店 本・支所 出張所 | 1普通 2当座 | | | | | | | |
金融機関コード | | | | | | 支店コード | | | | | | | | | | | |
【注意】　１　支払は口座振込にて行います。
　　　　　２　全額自己負担・高額療養費・付加給付に該当の場合は、支給決定通知書を添付してください。（先に保険者へ所定の申請をして支給決定通知の交付を受けてください。）
※下欄は記入しないでください。
※審査支給決定額欄 | 総医療費 | 公費負担額 | 自己負担額 | 高額医療費費または療育費 | 一部負担金 | 支給決定額
| | | | 実支払額 | | | |
| | | | 総医療費×　2割　3割　10割 | | |
| 添付書類 | １　領収書　２　レセプト写　３　支給決定通知書　４　その他（　　　　　　） | 担当者
| 備　考 | | 本人確認 | 確認者 |