別記様式第１号（第５条関係）

　年　　月　　日

福知山市長　　　　　　　　様

申請者　　所　在　地
　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

福知山市急性期病院物価高騰対策支援事業補助金交付申請書兼請求書

　福知山市急性期病院物価高騰対策支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。また、交付決定及び交付額の確定がなされた際には、確定した補助金額の支払を請求します。

記

交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額の内訳	２５０，０００円×病床数　　　　　床	
振込指定口座	金融機関名	支店名	口座番号	口座名義人	
			普通・当座
	（フリガナ）	
(注)　病床数は、高度急性期病床及び急性期病床の合計数を明記すること。