別記
様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　　

介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録届出書

　　　福知山市長　様

（届出者）住　　　所　　　　　　　　　　　

事業者名称　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　

　介護保険住宅改修費における受領委任払い取扱事業者の登録について、福知山市介護保険住宅改修費受領委任払い実施要綱第４条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
フ　リ　ガ　ナ		
事　業　者　名　称		
フ　リ　ガ　ナ		
代　表　者　氏　名		
事業者の所在地	〒　　　―

電話番号	　　　　　　 （　　　　　　　）	

受領委任払いに係る登録口座	
銀　　　　行

農業協同組合	本店
支店
支所	種目	口座番号	
		１　普通預金
２　当座預金
３　その他								
フ リ ガ ナ		
口 座 名 義 人		

福知山市記入欄	登 録 番 号