年　　　月　　　日
福知山市長　様

福知山市地域活動支援センター事業利用申請書

次のとおり申請します。
申　請　者	ふりがな			
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
※記名押印又は自書による署名		
	個人番号													
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
住　　所	〒（　　　　　―　　　　　）

福知山市	
	電話番号	
障害者手帳等	身体障害者手帳	第　　　　　　　号（　　　種　　　級）

障害名	
	療育手帳	第　　　　　　　号（　Ａ　・　Ｂ　）	
	精神障害者保健福祉手帳	第　　　　　　　号（１級・２級・３級）	
	自立支援医療受給者証	第　　　　　　　号	
備　考		
	
申請書提出者	□申請者本人・□申請者本人以外（下欄に記入）	
	氏　名		申請者との関係		
	個人番号													
	住　所	〒（　　　　　―　　　　　）

電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
この申請書に記載いただいた特定個人情報（福知山市個人情報保護条例（平成１６年福知山市条例第２２号）第２条第５号に規定する特定個人情報をいう。）は、福知山市地域活動支援センター事業に係る事務に利用します。