住　所
　　　氏　名
年　　月　　日生　　
１　感染症の有無（○でかこむ）
　　　　　　　　　有（病名　　　　　　　　）　　無
２　入浴の可否（○でかこむ）
　　　　　　　　　可　　・　　否（理由　　　　　　　　　　　　　）
３　移送の可否（○でかこむ）
　　　　　　　　　可　　・　　否（理由　　　　　　　　　　　　　）
４　入浴についての注意事項
上記のとおり証明します。
年　　月　　日　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　㊞