福知山市在宅重度身体障害者入浴サービス申請書
年　　月　　日　　
　　　福知山市福祉事務所長　　　　　様
　　　　　　　　                    　申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
												
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     
対象者との続柄　　

下記のとおり、入浴サービスを受けたく次の条件を承知の上申請します。
１　入浴によって身体的に障害が生じても異議の申立てはいたしません（移送中も同様です）。
２　入浴に当たっては、家族が立ち会います。

対象者	氏名	

	

	

	

	

個人番号	
生年月日
	　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　	
	住所	〒　　　　-　　　　　　　

ＴＥＬ　　　　　　　　	
	　身体障害者手帳番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　級　　　種）
障害名	
申請理由		
家族の状況	氏名	続柄	個人番号	

				
				
※この届出書に記載いただいた特定個人情報（福知山市個人情報保護条例（平成１６年福知山市条例第２２
号）第２条第５号に規定する特定個人情報をいう。）は、福知山市在宅重度身体障害児・者入浴サービス事業に係る事務に利用します。