認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

　　　福知山市長　様
年　　月　　日　　

認可されている
認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称		
	認可地縁団体の
事務所の所在地	福知山市　　　　　　　　　番地	
	(資格)

氏名

	（　　　　　　　　　）

	生年月日	
			　　　年　　月　　日	
	
　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。

　　　　　　　□　本　人　　住　所　福知山市　　　　　　　　　　番地
　　申請者
　　　　　　　□　代理人

　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　（注意事項）
　１　この申請は、本人が自ら手続きしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　２　（資格）氏名欄の（　　）には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は精算人のいずれかを記載してください。
　３　申請者欄は、申請者が本人及び代理人のいずれの場合も申請者の住所・氏名を記入のうえ、押印してください。

確　　認　　欄	まちづくり推進課	台帳との確認項目	代理人の確認	確認者		
		□団体の名称　　□氏　名
□団体の所在地　□申請者
□資　　　格	□代理人の告示者
□			
						
	市 民 課	印鑑登録原票との確認項目		確認者		
		□団体の名称　□氏　　名
□団体の所在地□生年月日
□資　　　格　□申 請 者	印影の照合
　□個　　人
　□団　　体			

登録番号	作成	公印	手数料		決　裁	課長	課長補佐	係長	担当者	

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