福知山市長　様
年　　月　　日　　

登録しようとする認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称		
	認可地縁団体の
事務所の所在地	福知山市　　　　　　　　　　　番地	
	(資格)

氏名
	（　　　　　　　　　）

　

	生年月日	
			　　　年　　月　　日	
	住所	福知山市　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	
　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録を申請します。

　　　　　　　□　本　人　　住　所　　福知山市　　　　　　　　　　番地　
　　申請者
　　　　　　　□　代理人
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　（注意事項）
　１　この申請は、本人が自ら手続きしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　２　登録しようとされている認可地縁団体印鑑を併せて提出してください。
　３　（資格）氏名欄の氏名の次に押印する印は、本市において登録されている代表者等の個人の印を使用してください。（代理人による申請の場合も、必ず代表者等の個人の印を押印してください。）
　４　（資格）氏名欄の（　　）には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は精算人のいずれかを記載してください。
　５　申請者欄は、申請者が本人及び代理人のいずれの場合も申請者の住所・氏名を記入のうえ、押印してください。
確　　　認　　　欄	まちづくり推進課	台帳との確認項目	代理人の確認	確認者		登録番号	原票記載者	
		□団体の名称　□氏　　名
□所　在　地　□住　　所
□資　　　格
□認可年月日( 年 月 日)	□代理人の告示者
□			№
　　		
								
	市　民　課	個人印の確認	確認者						
		□印　　影
□生年月日
□								
					決裁	課長	課長補佐	係長	担当者