別記様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日　

　福知山市長　　　　　　　　様

自治会名：　　　　　　　　　　　　　　
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者名：　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　

福知山市クマ対策支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け福知山市指令第　　　号で補助金交付決定（　　　　年　　月　　日付け福知山市指令第　　　号で補助金変更承認決定）のあった補助金について、福知山市クマ対策支援事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、添付書類を添えて実績を報告します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　関係書類
（１）事業報告書（別紙３－１）
　　　作業後の写真等
（２）収支決算書（別紙３－２）
　　　領収書等
（３）その他の書類

別記様式第５号（別紙３－１）

事業名
(該当に○)	１　果樹伐採事業　　　２　果樹管理事業	
実施期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
事業の内容	（事業の趣旨、実施日時、場所、参加者の状況、事業内容等）	

	
※作業後の写真等事業の実施が分かる資料を添付してください。

別記様式第５号（別紙３－２）

収　　支　　決　　算　　書
１　収入内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	内訳	金額	左の金額のうち、対象外経費への充当額	
福知山市クマ対策支援事業補助金				
自己資金	寄附金協賛金				
	事業収益金				
	その他				
収　入　金　額　計（Ａ）			
２　支出内訳
項　　目	内　　　　　訳	金　額	摘　要	
委託費				
報償費				
旅費				
消耗品費				
燃料費				
印刷製本費				
通信運搬費				
保険料				
使用料及び賃借料				
原材料費				
その他				
（Ｂ）			

対　象　外　経　費（Ｃ）			
支　出　合　計（Ｂ）＋（Ｃ）		（Ａ）と同額	
※領収書等収支決算書の根拠となる資料を添付してください。