別記様式第4号（第７条関係）

福知山市敬老会補助金交付請求書

　　　年　　　月　　　日

福知山市長　　　　　　　　様
　　　　　

住所

氏名

	

補助事業の名称　　福知山市敬老会補助金

上記の補助金について、福知山市補助金交付規則第１６条第１項及び福知山市敬老会補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　金　　　　　　　　円

１　補助金の振込先	金融機関名		
	口座種別		
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人		
２　備考		
注　概算（前金）払の場合は補助金交付決定通知書の写し、その他の場合は補助金交付額確定通知書の写しを添付すること。