○福知山市国民健康保険高額療養費支給申請手続の簡素化に関する要綱

令和5年12月28日

告示第233号

(趣旨)

第1条 この要綱は、国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号。以下「規則」という。)第27条の17の規定に基づき、高額療養費(国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第57条の2に規定する高額療養費をいう。)の支給の申請に係る手続を省略すること(以下「手続の簡素化」という。)について、必要な事項を定めるものとする。

(定義)

第2条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

(1) 月間の高額療養費 国民健康保険法施行令(昭和33年政令第362号。以下「政令」という。)第29条の2に規定する月間の高額療養費をいう。

(2) 年間の高額療養費 政令第29条の2の2第1項から第7項までに規定する年間の高額療養費をいう。

(対象者)

第3条 月間の高額療養費について手続の簡素化をすることができる者(以下「月間の対象者」という。)は、高額療養費に係る療養のあった月の初日において、国民健康保険の世帯主である者とする。

2 年間の高額療養費について手続の簡素化をすることができる者(以下「年間の対象者」という。)は、月間の対象者であって、かつ、本市において年間の高額療養費に係る計算期間(8月から翌年7月まで)において全ての外来療養に係る額を把握しており、当該基準日において本市の国民健康保険の被保険者が属する世帯の世帯主であるものとする。

3 手続の簡素化をすることができる者は、次に掲げる事項について同意している者とする。

(1) 第5条第1項に規定する高額療養費の支給決定時において、国民健康保険料の未納又は市に返還すべき高額療養費(以下「未納国保料等」という。)がある場合は、その支給額を未納国保料等へ充当すること。

(2) 一部負担金(法第42条第1項に規定する一部負担金をいう。以下同じ。)の支払の状況について、必要に応じて市が保険医療機関等(法第36条第3項に規定する保険医療機関等をいう。以下同じ。)に対し照会を行うこと。

(3) 一部負担金の支払が完了していなかった場合は、支給済みの高額療養費を返還すること。

(4) 支給済みの高額療養費の額の増加又は減少(以下「変更」という。)があった場合は、変更が生じた日以後の高額療養費の支給額において当該変更に係る額の調整を行うこと。ただし、世帯主が将来において高額療養費の支給を受ける見込みがないことが明らかな場合は、この限りでない。

(5) 保険医療機関等に対し、市から高額療養費の支給額及び支給日について情報提供を行うこと。

(6) 第三者行為又は業務上の事故等を原因とした傷病により療養を受けた場合は、申出を行うこと。

(手続の簡素化の申出等)

第4条 対象者は、手続の簡素化を希望するときは、あらかじめ書面により市長に申し出なければならない。

2 市長は、前項の規定による申出を行った対象者に対し、月間の高額療養費の支給及び年間の高額療養費の支給について、手続の簡素化を行うことができる。

3 前項の規定のうち月間の高額療養費については、申出を受理した月の4月前以降に受けた療養に限る。

4 第1項の規定により申出を行った対象者は、その申出内容に変更が生じた場合、速やかに市長に変更を申し出なければならない。

(支給決定)

第5条 市長は、前条の規定により手続の簡素化をした月間の対象者又は年間の対象者が高額療養費の支給に該当した場合は、支給を決定し、当該対象者に書面により通知を行うものとする。

2 前項に規定する通知を行うとき、第3条第3項第1項に該当する場合は、あわせて充当の通知を行うものとする。

(手続の簡素化の解除)

第6条 市長は、次の各号のいずれかに該当する場合は、手続の簡素化を解除することができる。

(1) 対象者から手続の簡素化の解除の申出があった場合

(2) 対象者に異動等があった場合

(3) 一部負担金の支払が完了していなかった場合

(4) 指定口座に高額療養費を振り込むことができなくなった場合

(5) 不適切な指定口座の場合

(6) 国民健康保険料に未納があり、第3条第3項第1号に規定する充当を行わない場合

(7) 申請の内容に偽りその他不正があった場合

(8) その他市長が手続の簡素化が適当でないと認めた場合

2 市長は、前項の規定に基づき、手続の簡素化を解除した対象者に書面により通知を行うものとする。

3 前項の規定により手続の簡素化を解除された対象者は、解除された月以降の月間の高額療養費の支給を受けようとするときは、規則第27条の16の規定に基づき、高額療養費支給申請書を提出するものとする。

4 第1項の規定により手続の簡素化を解除された対象者は、第3条第1項から第3項までの規定に該当するときは、第4条第1項の規定により手続の簡素化を新規に申し出ることができる。

(その他)

第7条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。

(施行期日)

1 この要綱は、令和6年1月1日から施行する。

(経過措置)

2 この要綱は、令和6年1月以後の診療に係る月間の高額療養費及び令和5年度以後の年間の高額療養費の支給について適用し、令和5年12月以前の診療に係る月間の高額療養費及び令和4年度以前の年間の高額療養費の支給については、なお従前の例による。

(準備行為)

3 この要綱の施行に関し必要な手続その他の行為は、この要綱の施行の日前においても行うことができる。

福知山市国民健康保険高額療養費支給申請手続の簡素化に関する要綱

令和5年12月28日 告示第233号

(令和6年1月1日施行)