(目的)

第1条　この要綱は、必要とする医療が容易に受けられない高齢者、重度心身障害者(重度心身障害児を含む。以下同じ。)並びにひとり親家庭(母子家庭及び父子家庭をいう。以下同じ。)の児童及びその親に対して医療費負担の軽減を図り、保健の向上及び福祉の増進に寄与することを目的とする。

第2条　削除

(福祉医療費の支給)

第3条　市長は、本市区域内に住居を有する国民健康保険法(昭和33年法律第192号)による被保険者又は別表に定める医療保険各法による被保険者、組合員若しくは被扶養者であって、次の各号のいずれかに該当するものの疾病又は負傷について、国民健康保険法及び別表に定める医療保険各法の規定による医療に関する給付が行われた場合において、当該医療に関する給付の額が当該医療に要する費用の額に満たないときは、第10条で定める手続に従いその者に対し、その満たない額(第1号に該当する者にあっては、その満たない額から、その者について高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第67条の規定を適用した場合に支払うべき一部負担金に相当する額(同条第1項第1号の規定を適用した場合は100分の10を100分の20に読み替えるものとする。)を控除した額(同法第84条及び第85条に該当する場合においては、当該控除した額に同条の規定により支給される高額医療費及び高額介護合算医療費に相当する額を加算した額)に相当する額を福祉医療費として支給する。ただし、その額は、当該疾病又は負傷について、法令等の規定により国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付が行われたとき又は医療に関する附加給付が行われたときは、当該給付額を控除した額とする。

(診療報酬)

第4条　前条の医療に要する費用の額は、健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額とする。ただし、現に要した費用の額を超えることができない。

(支給の制限)

第5条　福祉医療費は、次の各号のいずれかに該当する場合は、支給しない。

(現物給付)

第6条　第3条に規定する者が、この要綱で定める手続に従い、健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第3項第1号及び国民健康保険法第36条第3項の保険医療機関又は保険薬局その他厚生労働大臣の定める病院、診療所又は薬局(以下「保険医療機関等」という。)で医療を受けた場合には、市長は福祉医療費として当該医療を受けた者に支給すべき額の限度においてその者が当該医療に関し当該医療機関等に支払うべき費用を、その者に代わり当該保険医療機関等に支払うことができる。

(審査、支払事務の委託)

第7条　市長は、前条第1項の規定により保険医療機関等に支払うべき額の審査及び支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会及び自主審査機関に委託することができる。

(療養の給付を受ける場合の一部負担金)

第8条　国民健康保険の被保険者である第3条に規定する者が、第6条第1項の規定により国民健康保険法第36条第3項の保険医療機関又は保険薬局から医療を受ける場合には、同法の規定により当該医療取扱機関に支払うべき一部負担金は、同法第42条第1項の規定にかかわらず、当該医療に関し市長が第6条第1項の規定による支払をしない旨の決定をするまでは、支払うことを要しない。

(受給者証の交付申請)

第9条　福祉医療費の支給を受けようとする者は、あらかじめ福祉医療費受給者証交付申請書(様式第1号)を市長に提出するものとする。

(受給者証の有効期間)

第9条の2　受給者証の有効期間は、8月1日から翌年の7月31日までの1年間とする。ただし、この間において受給資格が生じた者については、その生じた日からその日以後の最初に到来する7月31日までとする。

(受給者証の更新)

第9条の3　現に受給者証(第3条第1号、第2号及び第4号に規定する者に係る受給者証を除く。)の交付を受けている者でその更新を受けようとするものは、福祉医療費受給者証更新申請書(様式第6号)により、毎年6月1日から7月31日までの間に、市長に更新申請をするものとする。

(受給者証の再交付申請)

第9条の4　支給対象者は、受給者証を破損し、若しくは汚損し、又は紛失した場合は、福祉医療費受給者証再交付申請書(様式第7号)により再交付の申請をすることができる。

(福祉医療費支給の申請)

第10条　第3条の規定により福祉医療費の支給を受けようとする者は、福祉医療費支給申請書(様式第8号)を市長に提出しなければならない。

(届出)

第11条　支給対象者は、交付申請書又はその添付書類の記載事項に変更が生じたとき及び喪失する事由が生じたときは、速やかに福祉医療費受給資格変更・喪失届出書(様式第9号)に受給者証を添えて市長に届出なければならない。

(福祉医療費の支払の請求)

第12条　保険医療機関等は、第6条第1項の規定により医療を受けた者が、当該保険医療機関等に支払うべき費用の支払を市長に請求しようとするときは、福祉医療費請求書(様式第2号)を市長に提出するものとする。

(高額医療費及び高額介護合算医療費支給の申請)

第13条　第3条第1号に該当する者が、高齢者の医療の確保に関する法律第84条に該当する場合においては、高額医療費支給申請書(様式第3号)を市長に提出するものとする。

(入院時一部負担金の限度額適用認定の申請)

第14条　第3条第1号に該当する低所得者(市町村民税非課税世帯老人)については、福祉医療費の一部負担金限度額適用認定申請書(様式第4号)を市長に提出するものとする。

(基準収入額適用の申請)

第15条　第3条第1号に該当し、一部負担金が高齢者の医療の確保に関する法律第67条第2号の規定に該当する者が、基準収入額の適用を申請しようとするときは、福祉医療(老)基準収入額適用申請書(様式第10号)を市長に提出するものとする。

(損害賠償との調整)

第16条　市長は、第3条に規定する者が疾病又は負傷に関し損害賠償を受けたときは、その価額の限度において、福祉医療の全部若しくは一部を支給せず、又は既に支給した福祉医療費の額に相当する金額を返還させることができる。

(第三者の行為による被害の届出)

第17条　福祉医療費の支給事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、福祉医療費の支給を受け、又は受けようとする者は、その事実、当該第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)並びに被害の状況を直ちに市長に届け出なければならない。

(不正利得の返還)

第18条　偽りその他不正の行為によってこの要綱による医療費の支給を受けた者があるときは、市長は、その者から、その支給を受けた額に相当する金額の全部又は一部を返還させることができる。

(譲渡又は担保の禁止)

第19条　福祉医療費の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供してはならない。